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Urologia Pediatrica

Anatomia Normal do Aparelho Urinário

Problemas Genitais

Problemas do Aparelho Urinário

 

 
Enurese nocturna - (Xixi na cama)

 

É a perda involuntária de urina durante o sono, depois de ter continência urinária diurna.

A continência urinária durante o sono só se instala depois da aprendizagem da continência durante o dia. Só se deve dar importância à situação quando ela persiste depois dos 5 anos de idade.

Existem várias grandes causas para a enurese:

 

1) Bexiga hipercinética

A bexiga funciona de forma inadequada, com contracções involuntárias e fortes, mesmo sem estar cheia:

É, de longe, a causa mais frequente de enurese. Durante o dia, quando a bexiga ainda não está cheia, se as contracções involuntárias não forem demasiado fortes, a criança sente uma vontade urgente de urinar, mas essa vontade passa e só volta mais tarde. De noite, a contracção involuntária da bexiga leva a um esvaziamento reflexo da mesma.

Este problema é identificado pela história clínica e pela realização de alguns exames complementares - análises, ecografias, estudos urodinâmicos. Estes últimos são muito esclarecedores, pois demonstram, de imediato, o tipo de mal-funcionamento da bexiga, com um registo do comportamento da bexiga e dos esfíncteres urinários durante o preenchimento e o esvaziamento da bexiga e análise de pressões e correntes eléctricas. No entanto são dispendiosos, de delicada execução e mal tolerados pelas crianças. Um urologista pediátrico habituado a esta problemática pode dispensar perfeitamente este exame, na grande maioria dos casos.

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Realização de um estudo urodinâmico
   

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Estudo urodinâmico normal
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Estudo urodinâmico em que são visíveis as contracções involuntárias da bexiga e as pressões elevadas que são produzidas
   

Muitas vezes o problema da enurese complica-se por a bexiga não esvaziar completamente com a micção. Há um certo volume de urina que fica na bexiga, pelo que esta volta a encher mais rapidamente. Isto deve-se a um problema a nível dos esfíncteres urinários (a “torneira” da bexiga). A persistência de urina na bexiga depois das micções pode facilitar a instalação de infecções urinárias.

Este problema está quase sempre associado a alterações do foro psicológico que passam facilmente despercebidas aos pais. Em alguns casos, além do tratamento médico (medicamentoso) é conveniente haver um aconselhamento psicológico.

2) Sono muito profundo

O sono pode ser tão profundo que se assemelha a um pré-coma. Quando a bexiga atinge a replecção vai esvaziar espontaneamente, sem que a criança se aperceba disso; continua a dormir toda molhada.

O sono divide-se em várias fases. A primeira fase é a mais profunda. Por isso, quando o sono é muito profundo numa criança com enurese, uma das medidas a tomar é acordar a criança e fazê-la caminhar até à casa de banho, para urinar. Isso tem dois efeitos: Esvazia a bexiga e altera o nível do sono, que passa a menos profundo.

 

3) Produção insuficiente de hormona anti-diurética durante o sono:

A glândula hipófise produz uma hormona, a Hormona Anti-Diurética, que permite regular a produção de urina.
Normalmente, durante o sono há uma maior produção dessa hormona. Em algumas crianças isso não acontece, a hormona não é produzida na quantidade necessária e, em consequência, durante a noite é produzida mais urina do que seria normal. Isso representa uma maior sobrecarga para a bexiga e uma maior facilidade em
perder a urina durante o sono.

Este problema é facilmente identificado pela história clínica e pela a realização de algumas análises simples. Não é, no entanto, uma situação frequente.

O tratamento consiste na administração de um substituto da hormona anti-diurética sob a forma de comprimido ou em spray nasal, no início da noite. O problema é habitualmente temporário, requerendo alguns meses de tratamento.

4) Associação de duas ou das três causas descritas anteriormente:

São situações mais complexas que exigem um grande cuidado diagnóstico e um grande equilíbrio na medicação.

5) Malformação de um rim (ou dos dois), que em vez de ter um ureter tem dois, drenando um deles para fora da bexiga - na uretra, na vagina, ou na vulva.

Esta situação exige um grande sentido clínico. Para se fazer a identificação deste problema são necessários vários exames, que incluem radiologias especiais (urografia, uro-TAC com reconstrução tridimensional).

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Radiografia dos rins e bexiga (urografia I.V.) Rim direito (que se vê à esq.) normal. Rim esquerdo (que se vê à dir.), dividido em dois. A porção superior deste rim drenava fora da bexiga
   

O tratamento é sempre cirúrgico. Quando o polo superior do rim representa uma percentagem significativa da função renal global, é preciso reimplantar os dois ureteres desse rim (ver cirurgia na secção sobre refluxo vesico-ureteral). Na quase totalidade dos casos isso não acontece e o polo superior do rim tem uma função diminuta. Por isso a cirurgia habitual é a excisão do polo superior do rim com eliminação do ureter anómalo. A cura é definitiva.

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Esquema da cirurgia: eliminação do polo superior do rim e do ureter correspondente
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Polo superior (anómalo) do rim, com o correspondente ureter, muito dilatado. Drenava fora da bexiga, na vulva
   

6) Alterações neurológicas:

São problemas muito mais complexos em que existem alterações orgânicas importantes. Essas alterações podem ser várias:

Alterações neurológicas a nível central, por traumatismo craneano ou por tumor cerebral.
Nestes casos enurese é nocturna e diurna e está associada a outros sintomas neurológicos - alterações da marcha, incontinência de fezes, etc..

Alterações a nível da medula espinal, por traumatismo ou por malformação congénita.
Uma fractura vertebral pode lesionar a medula espinal.

Noutros casos a lesão da espinal medula pode ser devida a uma espinha bífida (as vértebras sagradas e lombares não estão fechadas na zona posterior), com alterações da porção terminal da medula. O diagnóstico é relativamente simples, mas o tratamento pode ser complexo e exigir cirurgia (neurocirurgia e/ou cirurgia urológica).

Pode ainda haver uma fixação do cone medular - A porção terminal da medula espinal está fixada ao canal medular da coluna vertebral, congenitamente. Esse problema muitas vezes não é evidente à nascença nem nos primeiros anos de vida. À medida que a criança cresce, a medula vai sendo repuxada e estirada, provocando alterações da motilidade dos membros inferiores e perdas de urina e de fezes. O primeiro sintoma é, habitualmente, a enurese nocturna e diurna, já em idade escolar, numa criança que até aí parecia perfeitamente normal. O diagnóstico é feito pela história clínica , exame neurológico, exames radiológicos e urodinâmicos. O tratamento é neurocirúrgico, para libertar as fixações da medula espinal e travar a progressão do problema.

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Estudo urodinâmico numa criança com fixação do cone medular. Observa-se uma hiperactividade da bexiga, com numerosos picos de pressão muito elevada
   

A reter:

Uma criança com enurese não deve ser recriminada por isso. Seja qual for a causa, ela não tem culpa do problema nem o pode controlar. Deve ser apoiada na investigação da causa e no tratamento da mesma.

Não deve ser administrada qualquer medicação sem que esteja perfeitamente identificada a causa do problema.

Uma história clínica cuidadosa e alguns exames simples são quase sempre suficientes. Só em casos excepcionais é preciso recorrer a exames mais elaborados.

A grande maioria dos casos de enurese nocturna cura praticamente sempre com um tratamento médico simples.

É indispensável restringir a ingestão de líquidos depois do jantar e urinar antes de ir para a cama. Deve também haver emissão de fezes todos os dias, pois isso ajuda ao adequado funcionamento da bexiga.

Existem aparelhos eléctricos que podem ser ligados ao paciente durante a noite. No momento em que a criança começa a perder urina é accionado um despertador que acorda a criança para ela ir urinar. Estes aparelhos não são facilmente acessíveis, são dispendiosos e, apesar de reputados como razoavelmente eficazes, podem ter efeito traumatizante sobre a criança. Por outro lado é difícil explicar o mecanismo de acção, particularmente no caso das contracções involuntárias da bexiga, que representam a causa mais frequente da enurese nocturna.